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¿Tiene número de seguro social?	Sí o No
¿Tiene chequera?	Sí o No
¿Esta tomando alguna medicina?	Sí o No	Si toman medicinas indique condiciones médicas y medicinas
¿Que tipo de cobertura desea?	Individual Familiar Grupo	Sí cobertura de grupo - Número de empleados
¿Hay alguien bilingüe en su hogar?	Sí o No

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